Вентрикулоперитонеальное шунтирование

Вентрикулоперитонеальное шунтирование направлено на отведение избыточной спинномозговой жидкости (ликвора) из желудочков головного мозга в брюшную полость. Она проводится при гидроцефалии, когда нарушен отток ликвора и повышается внутричерепное давление. 

Что такое вентрикулоперитонеальное шунтирование

Во время операции хирург устанавливает шунт — тонкую трубку с клапанным механизмом, один конец которой помещается в боковой желудочек мозга, а другой — в брюшную полость. Клапан регулирует объем и направление оттока спинномозговой жидкости, предотвращая обратное движение. Избыток ликвора в желудочках мозга может вызывать повышенное внутричерепное давление, головные боли, нарушения зрения, координации и другие симптомы. Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии устраняет причину повышенного внутричерепного давления — избыточное накопление спинномозговой жидкости в желудочковой системе мозга.

Симптомы проявления гидроцефалии

Симптоматика гидроцефалии существенно различается в зависимости от возраста пациента и темпа накопления ликвора в желудочковой системе.

У младенцев:

• Быстрый рост головы, не соответствующий возрастным нормам;
• Выпячивание родничка, его повышенная напряженность;
• Беспокойство без очевидной причины, частый плач;
• Отставание в развитии: ребенок не держит голову, не садится вовремя;
• Судорожные приступы;
• Вялость, длительный сон;
• Рвота, отказ от еды.

У детей старшего возраста:

• Систематическая головная боль, преимущественно в утреннее время;
• Приступы тошноты и рвоты;
• Расстройства зрения: двоение, нечеткость объектов;
• Проблемы с координацией движений, шаткость походки;
• Эмоциональная нестабильность, ухудшение учебной успеваемости;
• Повышенная утомляемость, эпизоды обмороков;
• Возможны судороги.

У взрослых и пожилых:

• Постепенное снижение когнитивных функций, ухудшение памяти, признаки деменции;
• Нарушения походки: медленное передвижение, чувство «прилипания» ног к полу;
• Проблемы с контролем мочеиспускания;
• Боль в затылочной области;
• Апатия, сонливость;
• Изменения в поведении, нарушенная эмоциональная реактивность.

Диагностика заболевания

Методы диагностики отличаются в зависимости от возраста человека и предполагаемой формы заболевания.

• Нейровизуализация. Это ключевой этап диагностики, позволяющий увидеть расширенные желудочки головного мозга. К нему относятся: УЗИ через родничок у новорожденных и грудничков; МРТ (дает точную картину анатомии мозга); КТ (при острых состояниях или после травмы).
• Измерение внутричерепного давления. Выполняется при помощи люмбальной пункции или инвазивного мониторинга. Особенно важно при нормотензивной гидроцефалии.
• Лабораторные анализы. Иногда назначаются анализы ликвора (при пункции) на инфекции, воспаление, атипичные клетки — если есть подозрение на менингит, кровоизлияние или онкопроцесс.
• Неврологический осмотр. У малышей оценивают размеры головы, развитие, рефлексы. У взрослых проверяют координацию, память, походку и другие когнитивные функции.
• Тест с выведением ликвора (у пожилых). Специальная диагностическая процедура: после удаления небольшого количества ликвора наблюдают за улучшением когнитивных и двигательных функций — это помогает предсказать эффективность шунтирования. 

Показания к операции

Установка вентрикулоперитонеального шунта рекомендуется в следующих случаях:

• Врожденная форма гидроцефалии, при которой у младенцев наблюдается быстрое увеличение окружности головы, расширение желудочков мозга по данным нейросонографии или МРТ, а также признаки задержки психомоторного развития и нарушение врожденных рефлексов.
• Приобретенная гидроцефалия, которая развивается после перенесенного менингита, энцефалита, черепно-мозговой травмы или внутричерепного кровоизлияния, включая случаи у недоношенных детей.
• Нормотензивная гидроцефалия у пожилых. Она проявляется в виде характерного комплекса симптомов: нарушений походки, когнитивного снижения и недержания мочи. Диагноз подтверждается при помощи магнитно-резонансной или компьютерной томографии и тестового выведенияликвора, при котором оценивается клиническое улучшение.
• Наличие механических препятствий в системе ликворооттока — таких как опухоли, кисты или спаечные изменения, затрудняющие циркуляцию спинномозговой жидкости.
• Также операция показана в ситуациях, когда временное наружное дренирование демонстрирует клинический эффект, но не может быть использовано постоянно, что требует установки постоянной шунтирующей системы. 

Противопоказания

Противопоказания к вентрикулоперитонеальному шунтированию определяются как общим состоянием взрослого или ребенка, так и наличием конкретных факторов, способных повлиять на исход операции или функционирование шунта.

Абсолютные противопоказания:

• Активная внутричерепная инфекция — менингит, абсцесс или энцефалит, при которых установка шунта может привести к распространению инфекции по системе.
• Обширное поражение головного мозга, при котором восстановление функции невозможно даже при нормализации ликворооттока.
• Декомпенсированные заболевания сердца, легких или почек, создающие высокий риск хирургического вмешательства.
• Наличие генерализованного сепсиса или другой тяжелой инфекции, при которой любые инвазивные процедуры противопоказаны.

Относительные противопоказания:

• Нарушения свертываемости крови — риск кровотечений при вмешательстве требует предварительной коррекции состояния.
• Неподтвержденный диагноз гидроцефалии, особенно при нормальном внутричерепном давлении и спорной клинической картине.
• Невозможность обеспечить надлежащий уход за системой шунтирования — отсутствие условий для контроля, гигиены и своевременной замены шунта при осложнениях.
• Выраженные спаечные процессы в брюшной полости, которые могут затруднить отведение спинномозговой жидкости из головного мозга и вызвать осложнения. 

Как подготовиться к шунтированию

Важно, чтобы пациент был тщательно обследован и готов как физически, так и психологически. Чаще всего назначаются такие исследования:

• Магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) для подтверждения диагноза и определения объема вмешательства;
• Общие и биохимические анализы крови, включая уровень электролитов и показатели свертываемости;
• ЭКГ и консультация терапевта или кардиолога, особенно у пожилых;
• Оценка неврологического статуса и фиксация всех симптомов до операции.

Перед хирургическим лечением врач отменяет препараты, влияющие на свертываемость крови, если они принимаются. За 10-12 часов до установки шунта пациенту необходимо соблюдать голодание: исключаются прием пищи и жидкости. В день госпитализации проводится гигиеническая обработка тела, а при необходимости — и кожи головы в области предполагаемого доступа. Перед установкой шунта врач подробно разъясняет пациенту или его законным представителям цели вмешательства, возможные риски и особенности послеоперационного периода, после чего подписывается информированное согласие на хирургическое лечение. 

Как проходит операция

Вентрикулоперитонеальное шунтирование выполняется под общей анестезией. Основные этапы операции:

• Хирург делает небольшой разрез на черепе в области темени или за ухом. Через трепанационное отверстие в боковой желудочек головного мозга вводится тонкий катетер.
• Далее создается подкожный туннель, по которому гибкая трубка — шунт — проводится под кожей от головы через шею и грудную клетку до брюшной полости. 
• Второй конец системы специалист помещает в полость живота, где ликвор впоследствии всасывается и безопасно выводится из организма. Между двумя концами шунта устанавливается клапан, регулирующий объем и направление тока жидкости, чтобы предотвратить как недостаточный, так и избыточный отток.
• По завершении шунтирования разрезы ушиваются, и пациента переводят в палату для наблюдения. После выхода из наркоза за его состоянием следит медицинский персонал, проводится контрольное обследование (чаще всего КТ или МРТ), чтобы убедиться в правильной работе шунтирующей системы.

Послеоперационный период

В первые сутки после установки вентрикулоперитонеального шунта пациент находится под постоянным наблюдением в палате интенсивной терапии или послеоперационного отделения. Врачи контролируют неврологический статус, артериальное давление, уровень сознания и наличие признаков возможных осложнений.

Спустя 24–48 часов обычно проводится контрольная томография (КТ или МРТ), чтобы убедиться в правильном положении шунта и нормализации размеров желудочков мозга. Если состояние пациента стабильное, его переводят в обычную палату. На этом этапе оценивается динамика симптомов, с которыми он поступал: улучшается ли походка, уменьшаются ли головные боли, нормализуется ли поведение и когнитивные функции.

Восстановление после установки шунта проходит индивидуально: кто-то быстро возвращается к привычной активности, другим требуется более длительная реабилитация, особенно при длительном существовании симптомов до операции. После выписки рекомендуется соблюдать щадящий режим, избегать физических нагрузок, не трогать область установки шунта и регулярно посещать врача для планового наблюдения.