|
Профессор N. Fendall [ ], характеризуя здравоохранение, писал: "Если бы меня попросили составить эпитафию к медицине XX века, она бы была таковой: сверкающая в своих
открытиях, надменная в своем технологическом прогрессе, однако
плачевно неспособная в своем приложении для тех кто больше всего
в ней нуждается... У нас есть опыт и остается только использовать
знания и медицину на практике для других двух третей мира. Этот
пробел должен быть заполнен". Следует и на пороге XXI века согласиться с данным высказыванием, ибо подавляющее число слаборазвитых и развивающихся стран, бывших колоний, расположены в зоне тропиков или субтропиков. Они как раз составляют "страны третьего мира", имея примитивную, недостаточную систему медицинского обслуживания. Это касается и хирургической службы
Несмотря на существование в течение многих лет университетов и медицинских факультетов во многих центрах (Каир, Хартум, Луанда, Мапуту и др.), по-прежнему эти страны используют хирургов-кооперантов из европейских стран. Хирургические кадры, как правило, сосредоточены в столицах, где имеется специализация по профилю.
Соотношение хирургов в центре и провинциях может быть таким (Мозамбик): Мапуту (столица) с населением в городе и одноименной провинции в 799358 чел. - 18 хирургов; в других провинциях: Газа (753347 чел.) - 1 хирург, Инъямбане (745911 чел.) - 1 хирург, Замбезия (1756664 чел.) - 1 хирург, Нампула (1735206 чел.) - 1 хирург, Бейра (717792 чел.) - 5 хирургов, Ниасса (297428) - 1 хирург. Такое распределение имело место в 1970 году. На 1980 год ситуация по этим кадрам в целом не изменилась: Мапуту - 6 хирургов, Бейра - 2 хирурга, другие провинции - по 1 хирургу. К концу века практически сохранилось то же положение - специалистов недостаточно, и население в большинстве тропических стран "не получает" в необходимом объеме специализированной (и общей) хирургической помощи. Еще больший контраст среди анестезиологов, акушеров, гинекологов, урологов и травматологов.
Условия работы хирурга в центре и в провинции резко отличаются. В отличие от специализированной работы центра, хирург, работая в провинции, выполняет весь объем хирургической помощи с "обслуживанием" травматологических, урологических, нейрохирургических и гинекологических больных, а также детского "контингента", включая новорожденных.
Многие центральные госпитали, медицинские факультеты располагают обширными возможностями для обследования больных, в том числе имеют современные рентгенологические, радиоизотопные и ультразвуковые лечебно-диагностические аппараты. Провинциальные госпитали оснащены оборудованием не достаточно, как в диагностическом, так и в лечебном плане. В провинции диагноз основывают, как правило, по результату осмотра больного.
С одной стороны в "тропиках" выполняются современные сложные операции (реконструктивная хирургия и пересадка органов, например, в Южной Африке, Хартуме и Бразилии), а с другой мы видим запущенность острых хирургических заболеваний, тысячи
инвалидов с "пороками" полиомиелита и осложнениями лепры; десятки тысяч людей, страдающих туберкулезом, гельминтозами и малярией.
Большую трудность в работе хирурга представляет языковый барьер. Сотни языковых групп, диалектов осложняют общение не только между врачом и больным, но между отдельными племенами и районами. Большинство (коренного) населения многих стран, преимущественно сельского, языка бывших "колонизаторов" - как правило, государственного языка, не знает (Мозамбик, Ангола, Гвинея-Бисау, Сан-Томе, острова Зеленого Мыса, Танзания, Замбия, Родезия и т. д.). Отсутствие правильного анамнеза чрезвычайно затрудняет работу хирурга. В сомнительных случаях при оказании ургентной помощи необходимо шире ставить показания к лапаротомии (при отсутствии лапароскопии).
Как показывает опыт, может не хватать и квалифицированных операционных и палатных сестер, лаборантов. От хирурга требуется повышенное внимание на всех этапах хирургической работы: обработка операционного поля, контроль за салфетками и т. д. Оценка пред- и послеоперационного состояния больного должна основываться на клинических данных, подвергая сомнению лабораторные данные, контролируя их повторными исследованиями.
Мы условно выделяем три звена хирургической службы в "тропиках".
1. Районные госпитали.
Как правило, в провинции имеется от 6 до 14 районов (дистрикты). В каждом районе насчитывается приблизительно от 40 до 130 тысяч человек, хотя встречаются районы с населением и в 16-20 тысяч, и до 200 тысяч жителей, что зависит в основном от географических условий и связей со столицей провинции. Несмотря на высокую смертность детского "контингента" и невысокую среднюю продолжительность жизни по сравнению с европейскими странами, население многих африканских стран растет достаточно быстро. Так в Мозамбике в 1930 году насчитывалось 3885547 человек, а в 1970 году - 8233834 человек.
Госпитали районов не имеют специализации по отделениям, за исключением так называемых межрайонных госпиталей, где могут быть общемедицинские (терапевтические) отделения, хирургические, детские отделения, роддом, выделятся инфекционный блок. Районный госпиталь имеет 50-100 коек, непосредственно в населенных пунктах организованы санитарные посты.
В небольших госпиталях хирургические больные обследуются терапевтом (врач общей медицины). Иногда здесь производятся мелкие операции: вскрытие абсцессов, обрезание, пункция гидроцеле и т. д. Часто на этом уровне хирургической службы больные находятся под наблюдением среднего медперсонала или так называемых техников медицины или хирургии, которые соответствуют фельдшерскому уровню, но с большим хирургическим "диапазоном". Они могут выполнять ряд экстренных пособий (нередко достаточно сложных): кесарево сечение, грыжесечение.
Оборудование госпиталя часто настолько "примитивно", а недостаток в медикаментах и белье так высок, что данная картина поражает "своим убожеством". Мы наблюдали больных, лежащих просто на голых матрацах (давно негодных для употребления), в госпитале отсутствовал элементарный материал, - бинты.
"Спектр" хирургических больных (нозологических форм) чаще относительно узкий и составлен преимущественно из больных, страдающих гидроцеле, длительно незаживающими язвами конечностей, легкой травмой, иногда запущенными раками печени, фиброзом печени с асцитом, не подлежащих оперативному лечению, а также из больных, нуждающихся в амбулаторном лечении, так как из-за отдаленности, бездорожья и отсутствия транспорта они не имеют возможности проводить лечение вне госпиталя.
Если оперативная помощь в районном госпитале не производится, то спектр районной хирургии резко суживается, и больные направляются в провинциальный госпиталь.
Исходя из низкого уровня санитарно-гигиенического воспитания населения, жизненного уклада, отдаленности от госпиталя, ограниченности медобслуживания и отсутствия квалифицированных кадров, первое звено в хирургической службе характеризуется главным качественным показателем - разнообразными осложнениями хирургических заболеваний у больных, не получающих своевременного лечения. Следующая история болезни подтверждает это.
А. Чеко, африканский мальчик 7 месяцев, доставлен из районной больницы в педиатрическое отделение провинциального госпиталя с диагнозом "абсцесс пупка".
Со слов родителей выяснено, что ребенок болен три недели. Постоянно кричит, отказывается от еды. Несколько раз был осмотрен медработником санитарного поста. Лечение не проводилось.
Ребенок заторможен, вял, черты лица заострены. Температура тела 37,6* С. Пульс 130 уд. мин., слабого наполнения, ритмичный. Хрипы в легких не прослушиваются.
Язык сухой с коричневым налетом. Живот увеличен в размерах. Пупок выступает над брюшной стенкой и имеет размеры 5*5*5 см. Со слов матери ранее пупочной грыжи у ребенка не было. Пальпация живота болезненна, кожа пупка мацерирована с коричневой корочкой в центре. Пупок легко вправляется в брюшную полость, и пупочное кольцо свободно пропускает два пальца. В брюшной полости определяется жидкость. Симптомы раздражения брюшины сомнительны.
Hb 65 г/л, L 9,0 * 10 9/л.
Клинический диагноз: гнойный перитонит.
Срочная операция (Кутин) под общим обезболиванием. Срединная лапаротомия. Из брюшной полости эвакуировано 2,5 литра густоватого гноя шоколадного цвета с комочками фибрина. Большой сальник плотный, инфильтрирован, покрыт фибрином и полностью закрывает кишечник. Сверху гнойная полость ограничена плотными спайками в виде сплошной преграды, между сальником и передней брюшной стенкой. Замкнутая плотными спайками нижняя граница полости располагается на уровне малого таза. Боковые каналы также закрыты плотными спайками с налетом фибрина. Связи ограниченного гнойника с органами брюшной полости не обнаружено. Попытка ревизовать органы брюшной полости сопровождается кровотечением со стороны стенок гнойника. Состояние больного крайне тяжелое. По просьбе анестезиолога операция дважды приостанавливалась.
Источник перитонита, большого абдоминального абсцесса, не был обнаружен. Расслаивать стенки данного абсцесса и производить "классическую" ревизию органов брюшной полости в сложившихся условиях считали нецелесообразным. Операция закончена туалетом и дренированием вышеописанной гнойной полости (брюшной полости).
Проводилась интенсивная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия; внутривенное введение электролитов, белковых препаратов, трансфузия крови. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, сохранялась интоксикация, и на 5 сутки он умер.
Аутопсия (Кутин): неразрешенный ("леченый") перитонит; обнаружено отверстие (перфорация) с неровными краями в области дна желудка размером 5*5 см. Стенка желудка вокруг отверстия в состоянии некроза, серого цвета, тонкая, как папиросная бумага, легко ползет и рвется (рис. 21); в области левого подреберья полость желудка сообщается с отграниченным абсцессом, содержащим небольшое количество "белого" гноя, в котором расположена увеличенная селезенка; над поперечной ободочной кишкой выявлен узкий канал с плотными стенками, пропускающий кончик анатомического пинцета и соединяющий абсцесс подреберья с абсцессом в среднем и нижнем этажах брюшной полости (рис. ). Единый комплекс
Схема (авторский рисунок из истории болезни) расположения гнойников в брюшной полости больного Ч. А - боковая проекция, Б - передняя проекция.
желудка с поджелудочной железой и селезенкой, а также фрагменты печени и брюшины посланы на биопсию в Центральный (университетский) госпиталь; по гистологическому заключение: перитонит, некротический гастрит, панкреатит, малярийная селезенка.
Запущенность больных, крайне затрудняющая диагностику, характерна как для плановых больных, так и для экстренных. Последняя категория является наиболее сложной. Нередко больные с внутренним кровотечением, перитонитом, ущемленными грыжами и т. д. задерживались в районах на несколько дней. Нам приходилось оперировать больных с обширными разрывами матки, спустя 5-7 дней после родов в районных родильных домах. Разложение плода в брюшной полости, перитонит - нередкое явление у таких больных, и на фоне анемии они представляют одну из самых тяжелых групп экстренных больных. Видимо, благодаря некоторой устойчивости организма к инфекциям в тропиках и исходной чувствительности микрофлоры к антибиотикам, большинство подобных женщин, на первый взгляд совершенно безнадежных больных, выходят из кризисного состояния после удаления разорванной матки и промывания брюшной полости. Однако нередки и печальные исходы. В профилактике осложнений, связанных с беременностью, родами и послеродовым периодом, огромная роль должна отводится учебе акушерок на базе провинциального госпиталя.
Чрезвычайно высок процент диагностических расхождений на этом уровне хирургической помощи населению, что приводит к грубым ошибкам в тактике лечения, и мы получаем вместо "слоновости мошонки и нижних конечностей" больных с голодными отеками или, например, отеками у анемизированных больных с малярией, стоящих на грани гибели; вместо асцита - перитонит и т. д.
2. Провинциальные госпитали.
В какой-то степени, очень приблизительно, они соответствуют нашим областным больницам, но с меньшим коечным фондом, от 150 до 500 коек. Выделяются основные отделения, такие как терапевтическое, хирургическое, гинекологическое, травматологическое, педиатрическое, офтальмологическое, реже урологическое отделение и другие.
Наш опыт в этом звене хирургической службы, в основном, базируется на работе в центральном госпитале провинции Инъямбане (Мозамбик).
Провинциальный госпиталь является основной единицей в системе хирургической помощи населению. Здесь на достаточно высоком уровне производится широкий диапазон хирургических пособий, и сущность тропической хирургии как в зеркале отражается в провинциальном госпитале.
Госпиталь в г. Инъямбане обслуживает население города и провинции численностью около 1 млн. человек. Непосредственно в городе и пригородных поселениях насчитывается около 20 000 чел. Провинция с невысоким экономическим развитием, Инъямбане - один из самых старых городов, выросший на месте, где впервые Васко Де Гамо вступил на территорию Мозамбика, и расположен на берегу небольшого залива Индийского океана в 500 км. от столицы республики. Одиннадцать дистриктов, составляющих провинцию, вытянулись вдоль океана. Климат - тропический, на большем протяжении с высокой влажностью, обильными дождями и холодными ночами сухого (зимнего) сезона года. Лицом провинции являются обширные плантации кокосовых пальм и креветки. Население занято преимущественно сельским хозяйством. Основные продукты производства - кокосовый орех, амендоин, кукуруза, бататы. В провинции имеется несколько этнических групп: цонга, кхока, тонкга, шопи. Вероятно, свыше 100 диалектов. Главные языки: цва, шопе, тонга, хленкве, основная масса населения не владеет португальским языком.
Госпиталь построен в 1926 г. в виде павильонов и утопает среди лимонных и апельсиновых деревьев. Водоснабжение и электроснабжение центральные. Коечный фонд (245 коек): терапия - 60 коек, хирургия - 60, роддом - 32, гинекология - 28, педиатрия - 45, из них 10 хирургических коек, офтальмология - 20. Количество больных резко превышает коечный фонд. Лаборатория выполняет рутинные исследования. Хирургическая служба была представлена одним хирургом, одним анестезиологом и тремя операционными сестрами. Стационар и оперблок укомплектованы во многих отношениях морально устаревшим оборудованием и инструментарием
3. Центральные госпитали
В странах организуются несколько центральных госпиталей. В Мозамбике, например, выделены 3 центральных госпиталя: Центральный госпиталь в столице, провинциальные госпитали Бейры и Нампулы. Они располагают большим коечным фондом, так Центральный госпиталь Мапуту (мы работали в нем в течение почти полутора лет) имеет около 2000 коек. Хирургическая служба в таких госпиталях характеризуется узкой специализацией и высоким уровнем медицинского обслуживания. Они хорошо оснащены современным оборудованием и медицинской техникой, в них проводятся часто не только лечебная, но и научная, и учебная работы, на их базе располагаются университетские центры; они осуществляют также консультативную помощь провинциальным госпиталям.
На всех организационных уровнях хирургической службы в большинстве стран тропического пояса одной из сложных проблем остается дефицит крови (производных крови) для трансфузии, и особенно острой она выявляется в провинциях. Низкий гемоглобин у населения, религиозные взгляды, неорганизованность некоторых структур системы здравоохранения препятствуют созданию необходимого банка крови. Консервация крови в мелких госпиталях иногда невозможна из-за отсутствия электроэнергии в ночное время.
Диспансеризация (и контроль) за хирургическими больными чрезвычайно затруднена. Малая плотность сельского населения, его разобщенность и отсутствие точного адреса, а также несовершенные коммуникации не позволяют проследить состояние больных в отдаленном послеоперационном периоде, оценить итоги какого-либо научного поиска.
Амбулаторный прием характеризуется массовостью и широким "спектром" патологии и требует от хирурга быстроты оценки клинических данных с учетом возраста больных, основанного не на паспортных данных, а на внешнем виде человека и состоянии его основных физиологических показателей.
Показания к калечащим операциям должны быть всемерно обоснованы, а при отсутствии дополнительных подтверждений характера заболевания (например, данных биопсии) обсуждены с руководством госпиталя и, по возможности, с родственниками больного во избежание негативной ("чувствительной") реакции коренного населения.
А.А. Кутин
-Заместитель главного врача по науке КБ №85
-задать вопрос или договориться о консультации
-Тел.: +7 (095) 749 35 50 моб.
-www.kutin.ru
-alex@kutin.ru или kutin@nsi.ru
Рисунки к тексту, литературу и информацию о различных заболеваниях в тропиках, в том числе о хирургических, можно найти в монографии АА Кутина "Хирургические болезни в тропиках"
|
