Хронический обструктивный бронхит

Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) экологически опосредованное  хроническое воспалительное заболевание бронхиального дерева с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо неполностью в результате патологического ( продуктивного ) воспалительного ответа легких на патогенные частицы и газы.

 Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких объединяются понятием хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ). ХОБЛ имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

Хронический обструктивный бронхит характеризуется прогрессирующей обструкцией (закупоркой) дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в ответ на неспецифические раздражители.

Существуют три известных безусловных фактора риска развития ХОБ:

Имеются множество вероятных факторов: пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и генетические факторы, гиперреактивность дыхательных путей.

Диагностика ХОБ

Установление диагноза ХОБ основано на выявлении главных клинических признаков болезни с учетом предрасполагающих факторов риска и исключении заболеваний легких со сходными признаками.

Большинство больных - заядлые курильщики. В анамнезе часто наличие респираторных заболеваний, преимущественно зимой.

Основными симптомами заболевания являются нарастающая одышка, сопровождающаяся кашлем иногда продукцией мокроты и свистящими хрипами.

Одышка - может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка обычно развивается постепенно. Для больных ХОБ одышка является главной причиной ухудшения качества жизни.

Кашель - в подавляющем большинстве - продуктивный. Количество и качество выделяемой мокроты может изменяться в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем большое количество мокроты не характерно для ХОБ.

Объективное обследование при ХОБ

Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классическими признаками являются свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако, эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз также не показывают степень обструкции дыхательных путей.

Неуклонное прогрессирование болезни - важнейший признак ХОБ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ 1 . Уменьшение ОФВ1 более, чем на 50 мл. в год свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

Функция внешнего дыхания

Определение функции внешнего дыхания используются для диагностики ХОБ, оценки тяжести, прогрессирования и прогноза заболевания.

Наличие обструкции дыхательных путей определяется уменьшением соотношения объема форсированного выдоха в 1 сек.(ОФВ1)к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Тяжесть бронхиальной обструкции лучше оценивать по снижению ОФВ1 по отношению к нормальным величинам. Наиболее широко в клинической практике проводится определение ОФВ1 и ЖЕЛ, что дает достаточную информацию. Для более полной информации возможно исследование проходимости с помощью определения максимальной скорости выдоха.

Установление обратимого компонента бронхиальной обструкции и более детальная ее характеристика осуществляется при проведении ингаляционных проб с бронходилятаторами (холинолитики и бета-2 -агонисты). Рекомендуется проведение фармакологической пробы перед назначением бронходилятационной терапии.

В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованием пикфлоуметров.

Проба с физической нагрузкой

Проба с физической и нагрузка и рекомендуется в тех случаях, когда степень одышки не коррелирует с изменениями ОФВ 1 . Также она используется для отбора пациентов для прохождения реабилитационных программ. Обычно используется простая шаговая проба.

Определение газового состава крови

Определение рекомендуется для оценки нарушения газообмена в легких, степени прогрессирования заболевания и уточнения выраженности дыхательной недостаточности.

Рентгенография легких

Рентгенография легких не является диагностическим значимым методом для диагностики ХОБ, однако, проведение ее необходимо при первичном обследовании больного. Возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, ретростернального вздутия легких, что характерно для эмфиземы. Наиболее важно исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБ рентгенография легких производится с целью исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса или других осложнений.

Исследования мокроты

Цитологическое исследование мокроты рекомендуется для уточнения фазы процесса и формы воспаления.

Микробиологические (культуральные) исследования мокроты следует выполнять при неконтролируемом прогрессировании воспалительного процесса.

Бронхологическое исследование

Целесообразно для оценки состояния слизистой бронхов и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких.

Иммунологические исследования

Иммунологические исследования крови, бронхиального содержимого следует проводить при неконтролируемом прогрессировании процесса.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести:

стадии

характеристика

1. легкая

ОФВ1/ФЖЕЛ< 70%

ОФВ1≥80% от должных величин

Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

2. средне-тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ<70%

50%≤ОФВ1<80% от должных величин

Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

3. тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ<70%

30%≤ОФВ1<50% от должных величин

Кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

4. крайне-тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ<70%

ОФВ1<30% от должных величин

ОФВ1<50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью

Примечание: Все значения ОФВ1 и ФЖЕЛ являются пост бронходилататорными.

 

Прогноз заболевания

Прогностически неблагоприятными факторам и являются:

Лечение

Цель лечения - снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастающей дыхательной недостаточности, снижение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.

Обучение пациентов

Активное участие пациентов в лечебном процессе - одно из главных условий эффективности лечения ХОБ. Это достигается путем информирования пациентов о природе болезни, лечебных мероприятиях и формулировке совместно с пациентом реалистической цели лечения, индивидуальной программы его, а также обучение пациента основным принципам самоконтроля.

Прекращение курения

Прекращение курения - первый обязательный шаг. Необходимо объяснить пациенту вредное воздействие курения, преимущества его прекращения, вести здоровый образ жизни.

Устранение действия других раздражителей респираторной системы возможно осуществлять в настоящих условиях только путем профессиональной ориентации больных.

Лекарственная терапия

Бронхорасширяющая терапия

Мукорегуляторные средства

.

Антибактериальная терапия

Антибиотики назначаются при наличии клинических признаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте.

Коррекция дыхательной недостаточности

Оксигенотерапия

Кортикостероиды

Тренировка дыхательной мускулатуры

Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБ даже при наличии выраженной обструкции.

Реабилитационная терапия

Назначается во все фазы ХОБ. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечащий врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим , ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.